ALLEGATO 4

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Ai sensi dellÕart. 46 d.P.R. n. 445/2000 e dellÕart. 9, comma 4, del D. lgs. n. 30/2007)

 

Il/la sottoscritto/a ....ÉÉÉÉÉÉ.ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ nato/a a É.......ÉÉÉÉÉÉÉÉÉ............................É.. il ÉÉÉÉÉÉÉÉ C. F. ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ...

sotto la propria responsabilitˆ e consapevole di quanto disposto dallÕart. 76 d.P.R. 445/2000 e dallÕart. 495 del C.P. in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA:

 

o      di essere cittadino/a comunitario/a di nazionalitˆ ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ..ÉÉÉÉÉÉÉÉÉ;

o      di avere la disponibilitˆ di risorse economiche provenienti da fonte lecita sufficienti al soggiorno, per sŽ e per i seguenti familiari[1]:

 

ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ

 

Il/La sottoscritto/a altres“ a conoscenza che lÕAmministrazione ricevente pu˜ effettuare controlli in merito alle dichiarazioni rese acquisendo la relativa documentazione dÕufficio e specifica che le dichiarazioni rese sopra sono verificabili tramiteÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.. ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ

ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ

 

Pertanto, autorizza il funzionario responsabile del procedimento alla richiesta, visione ed acquisizione della documentazione necessaria ad eventuali controlli circa la veridicitˆ delle dichiarazioni rese.

 

Il/La sottoscritto/aÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ autorizzaÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.. ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ. (specificare se Istituto bancario o finanziario, Banco Posta, ente pensionistico, ecc.)

ad acconsentire la verifica della disponibilitˆ personale delle risorse economiche sopra indicate, a qualsiasi titolo possedute, da parte dei funzionari del comune di ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ, in qualitˆ di ufficiali dÕanagrafe delegati dal Sindaco.

Il/La sottoscritto/a ai sensi dellÕart. 13 del d.lgs. n. 196/2003 informato/a che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

 

Luogo e data ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ

 

Il dichiarante

 

ÉÉÉÉ..ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ

 

 

 

Dichiarazione resa in mia presenza dallÕinteressato/a

identificato/a mediante ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ

ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.

 

Luogo e data

 

Il Funzionario IncaricatoÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ

 

 

 

Dichiarazione presentata/pervenuta unitamente a copia fotostatica del documento di identitˆ del dichiarante tipoÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.ÉÉÉÉ n.ÉÉÉÉÉÉÉÉÉ..

 

Luogo e data

 

Il Funzionario IncaricatoÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ

 

 



[1] Si considerano sufficienti al soggiorno le risorse economiche almeno pari ai seguenti importi: euro  5.061,68 per il solo richiedente o per il  richiedente e 1 familiare; euro 10.123,36 per il richiedente e 2 o 3  familiari; euro 15.185,04 per il richiedente e 4  familiari e oltre.